介護保険施設サービス

介護老人保健施設　京極の入所に関する、重要事項説明書と契約書です

介護老人保健施設　京極

入所利用契約書兼重要事項説明書

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下「利用者」といいます。）と、医療法人社団創成会が運営する、介護老人保健施設　京極（以下「事業者」といいます。）は、事業者が提供する介護保険施設サービス（以下「サービス」といいます。）の利用に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で契約します。

（契約の目的）

事業者は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指したサービスを提供し、一方、利用者及び身元引受人は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

（契約期間）

第２条本契約の有効期間は、令和　　　年　　月　　日から、要介護認定の有効期間満了日までとします。

２　前項の契約満了日までに、利用者から事業者に対して契約更新しない旨の申し出がない場合は、この契約は、次の要介護認定の有効期間が満了するまでに自動的に更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。

（身元引受人）

第３条利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。

弁済をする資力を有すること

２身元引受人は、利用者が本契約事業者に対して負担する一切の債務を利用者と連帯して支払う責任を負います。

３身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に受診又は入院する場合、入院手続が円滑に

進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用

者が死亡した場合の遺体の引取をすること。

４身元引受人は、事業者、事業者の職員若しくは他の入所者に対して、窃盗、暴行、暴言、セクハラやSNS上の不適切な書き込み、長時間にわたる説明要求およびセクハラ等の行為を行う事当の他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、事業者は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。

５身元引受人の請求があったときは、事業者は身元引受人に対し、事業者に対す

る利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれら

の残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条利用者及び身元引受人は、事業者に対し、契約満了の7日前までに退所の意思表明をすることにより、本契約を解除することができます。

（事業者からの解除）

第５条事業者は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約を解除することができます。

利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
事業者の定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅で生活ができると判断された場合
利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、事業者での適切なサービスの提供を超えると判断された場合
利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず14日間以内に支払われない場合
利用者及び身元引受人が、事業者、事業者の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、SNS等への不適切な書き込み、長時間にわたる説明要求およびセクハラ等の行為を行う事等の他利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
事業者が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。
天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、事業者を利用させることが不可能に至った場合。

（利用料金）

第６条　利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、本契約に基づくサービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があり、保証するものとします。

２事業者は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月15日頃までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、当該合計額を当月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３事業者は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を発行します。

（記録）

第７条事業者は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、5年間保管します。）

２事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。

但し、身元引受人に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第８条事業者は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、事業者の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条事業者とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報を適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供をおこなうこととします。

サービス提供時の事業者間の連絡、紹介等
居宅介護支援事業所等との連携
利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
利用者に病状の急変が生じた場合等の医療機関への連絡等
生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第10 条事業者は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、併設医療機関及び協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２事業者は、利用者に対し、事業者において対応が困難な状態、又は、併設医療機関で対応が困難で専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第11 条サービス提供等により事故が発生した場合、事業者は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、併設医療機関及び協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３前２項のほか、事業者は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第12 条利用者及び身元引受人は、事業者の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、窓口を設置し迅速かつ誠実に対応します。

（賠償責任）

第13 条サービスの提供に伴って事業者の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業者は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。正、事業者の故意、過失によらないときは、この限りではありません。

２利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第14 条この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。

介護老人保健施設　京極　のご案内

１．施設の概要

（１）施設の名称等

施設名　介護老人保健施設　京極
開設年月日令和７年４月１日
所在地北海道虻田郡京極町字更進780番地2号
電話番号　0136-41-2111 FAX番号0136-41-2113
管理者名　藤元君夫
介護保険指定番号介護老人保健施設（０１５２２８００２０号）

（２）介護老人保健施設京極の目的

当施設は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供することを目的とした施設です。

（３）介護老人保健施設　京極の運営方針

当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。

２当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。

３当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。

４当施設では、居宅介護支援事業者、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努めるます。

５当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努めます。

６サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。

７利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとします。

８当施設は、介護保健施設サービスを提供するに当たっては、介護保険法第１１８条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

（４）施設の職員体制

管理者　　　　　　　　　　1名（併設病院と兼務可）
医師　　　　　　　　　　併設病院と兼務
薬剤師　　　　　　　　　併設病院と兼務
看護職員　　　　　　　　　 3名以上
介護職員　　　　　　　　　 7名以上
支援相談員　　　　　　　　　併設病院と兼務
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士併設病院と兼務
栄養士又は管理栄養士　　　　　　　　　併設病院と兼務
介護支援専門員非常勤1名以上
事務員併設病院と兼務

（５）当施設職員の職務内容

管理者は、介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理、指導を行う。
医師は、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
薬剤師は、医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか利用者に対し必要時服薬指導を行う。
看護職員は、医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行なうほか、利用者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく看護を行う。
介護職員は、利用者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく介護を行う。
支援相談員は、利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画、指導を行い、市町村との連携をはかるほか、ボランティアの指導を行う。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、医師や看護師等と共同してリハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。
管理栄養士及び栄養士は、利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理、食事相談を行う。
介護支援専門員は、利用者の施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。
事務員は、介護請求の業務にあたり、明細書等を発行する

（６）入所定員等

定員２９名 (短期入所療養介護を含む)
療養室個室１室、２人室６室、４人室４室

２．サービス内容

施設サービス計画の立案
（介護予防）短期入所療養介護計画の立案
食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）

　　　朝食 8時から9時

　　　昼食 12時から13時

　　　夕食 18時から19時

入浴、一般般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
医学的管理・看護
介護（退所時の支援も行います）
リハビリテーション
相談援助サービス
栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
理美容サービス（委託業者による）
行政手続代行
その他

※ これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、詳細についてはご相談ください。

３．協力医療機関等

事業者では、下記の併設医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急

変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・併設（協力）医療機関

　　　名称医療法人社団創成会羊蹄グリーン病院

　　　住所北海道虻田郡京極町字更進780-２

・協力歯科医療機関

　　　名称医療法人社団菊地歯科医院京極診療所

　　　住所北海道虻田郡京極町字京極423

◇ 緊急時の連絡先

緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・　面会は、新型コロナウィルス等新興感染症対策のため制限を設ける場合があります。

・消灯時間は、午後9時。

・外出・外泊は、事前に施設に届け出て許可を得る必要があります。

・飲酒・喫煙は禁止です。

・火気の取扱いは職員の指示に従い、危険物は持ち込めません。

・設備・備品の利用は、丁寧に扱い、破損等に留意してください。

・所持品、備品等の持ち込みは、事前に申し入れ許可を得るものとし利用者個人の責任において管理してください。

・事前に申し入れ許可を得て、金銭、貴重品を持ち込んだ場合においても、それらは自己管理とし、当施設は紛失・盗難等の被害の責を負いません。

・外泊時等の施設外での受診は、外泊時等の施設外での受診は、緊急の場合を除いて事前に申し入れ許可を得てください。

・ペットの持ち込みは、原則禁止

・営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動は、禁止

・他利用者への迷惑行為は禁止

５．要望及び苦情等の相談

事業者には支援相談の専門員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。要望や苦情などは専門員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

８．その他

事業者についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

介護老人保健施設サービスについて

１．介護保険証の確認

ご利用の申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．介護老人保健施設サービスの概要

事業者でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

医療・看護介護

老人保健施設は入院の必要のない病状が安定した状態の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

介護

施設サービス計画に基づいて実施します。

リハビリテーション

原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。

栄養管理

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

生活サービス

事業者入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金

（１）サービス利用に係る利用料金

サービスに係る利用料金は、「利用料金表」＜別紙１＞のとおりです。負担内容は、「介護報酬に係る限度負担額」、「食費・住居費」、「その他の費用」の3種類に分かれます。

個人情報保護方針

当事業所は信頼の医療、介護に向けて、患者さんに良い医療と介護を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者さんの個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。

個人情報の利用目的

介護保険施設　京極では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・事業者が利用者等に提供する介護サービス－施設サービス計画に位置付けた施設サービス担当者との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

・介護保険事務

・管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・事業者が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち－保険事務の委託－厚生労働省へのデータ提出－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔事業者の内部での利用に係る利用目的〕

・事業者の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－事業者において行われる学生の実習への協力－事業者において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・事業者の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供